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CONTRAENTE
 
Cognome e Nome:
Luogo di nascita:
Provincia di nascita:
Data di nascita:
Codice fiscale o Partita IVA (*):
 
Professione:
Indirizzo residenza:
CAP residenza:
Comune residenza (*):
Provincia di residenza:
 
Recapito telefonico cellulare o fisso (*):
E-mail:
 
Referente:
 
Intestatario diverso da contaente:
 
DATI NUCLEO FAMILIARE
 
Numero componenti patentati:
 
Patentati di età minore a 25 anni:
 
Minori di 18 anni:
 
Vetture esistenti:
 
 
 
TIPO DI GUIDA (*):
 
DATI DEL MEZZO
 
Tipo (*):
 
Uso (*):
 
Marca:
 
Modello:
 
Targa / Telaio:
 
Cilindrata:
 
Data 1° immatricolazione:
 
Alimentazione:
 
Kilowatt:
 
Km alla stipula:
 
CONDIZIONI AGGIUNTIVE
 
Posizione Assicurativa (*):
 
Incendio e Furto (€uro):
 
Cristalli:
Atti vandalici:
Kasko:
Assistenza Stradale:
Infortunio al Conducente:
 
Massimale €uro:
 
Frazionamento:
 
Convenzioni:
 
Altre Garanzie:
 
COMPAGNIA DI PROVENIENZA
 
Nome compagnia:
 
Premio €:
 
Scadenza:
 
Classe di provenienza:
 
Classe di assegnazione:
 
Classe di assegnazione interna:
 
ATTESTATO DI RISCHIO
 
SINISTRI 5 4 3 2 1 Anno corrente
 Pagati
 A persone
 A cose
 Percentuale
 
N O T E
 
 

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